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| 5세대 보험 |
나는 어제 허리가 아파 정형외과에서 체외충격기 치료를 받았다. 체외 충격기는 비급여 항목이었고 가격이 비쌌다. 병원에서도 치료 후 실손보험을 신청하라고 했다. 다행히 체외충격기는 실손보험으로 부담을 줄일 수 있다.
이런 현실에서 정부와 금융당국은 지난 5월부터 5세대 실손보험을 출시했다. 보험료는 크게 낮췄지만 비급여 보장은 축소했다. 특히 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제를 자주 이용하는 사람이라면 갈아타는 것이 적절한지 반드시 따져봐야 한다.
이번 글에서는 5세대 실손보험 보장내용, 보험료 변화, 갈아타면 유리한 사람과 현재의 보험을 유지하는 것이 더 유리한 사람은 누구인지를 정리해보기로 한다.
5세대 실손보험이 나온 이유
실손보험은 사실상 국민 4천만 명이 가입한 대표 의료보험이다. 하지만 보험금 지급이 특정 가입자에게 집중됐다.
금융위원회 자료에 따르면 실손보험 가입자의 약 65%는 보험금을 거의 받지 못한 반면 보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 지급받았다.
특히 도수치료, 비급여 주사, 체외충격파 치료 같은 비급여 치료가 급증하면서 보험사 손해율이 크게 높아졌다. 결국 정부는 1) 중증질환 보장은 강화 2)비급여 과잉진료는 축소 3)보험료는 인하라는 방향으로 5세대 실손보험을 만들었다.
5세대 실손보험 핵심 변화
보험료는 얼마나 내려갈까?
금융위원회 발표에 따르면 4세대 대비 약 30% 인하, 1·2세대 대비 50% 이상 인하 수준으로 설계했다. 예를 들어 기존 1세대 실손보험이 월 15만원이었다면 5세대 전환 시 월 4~7만원 수준까지 낮아질 수 있다.
5세대 실손보험에서 새롭게 보장되는 것
1. 임신·출산 의료비 보장
기존 실손보험에서는 보장하지 않았다. 5세대부터는 산전검사, 분만 관련 급여 의료비등을 보장한다.
2. 발달장애 의료비 보장
발달장애 치료 관련 급여 의료비도 새롭게 포함됐다. 저출산 시대에 맞춰 출산과 육아 관련 의료비 지원을 강화한 것이다.
3. 암·심장질환·뇌혈관질환 보장 강화
암,심혈관질환. 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 같은 중증질환은 기존 수준을 유지하거나 오히려 강화됐다.
도수치료 왜 빠졌을까?
나는 정형외과에서 물리치료를 하면서 체외충격파와 도수치료를 받았다. 실손보험 보장으로 환급을 받을 수 있다. 그런데 앞으로 5세대 실손보험에서는 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제, 일부 신의료기술등이 보장에서 제외됐다.
정부는 이러한 항목들이 비급여 과잉진료의 대표 사례라고 판단했다. 실제로 물리치료·신경성형술 등 비필수 치료가 전체 비급여 보험금의 절반 가까이를 차지하고 있었다.
비급여 보장은 어떻게 달라질까?
| 항목 | 4세대 |
|---|---|
| 자기부담률 | 30% |
| 연간 보장한도 | 5천만원 |
↓
| 항목 | 5세대 |
|---|---|
| 자기부담률 | 50% |
| 연간 보장한도 | 1천만원 |
즉 비중증 비급여를 많이 이용할수록 가입자 부담이 커진다.
5세대 실손보험 갈아타면 유리한 사람
아래의 유형에 속하는 사람은 5세대로 갈아타면 유리하다.
✔ 병원을 거의 안 간다
✔ 실손보험료가 부담된다
✔ 건강상태가 양호하다
✔ 20~40대 젊은 가입자
✔ 중증질환 위주 보장만 원한다
이런 경우 보험료 절감 효과가 상당히 크다.
기존 실손보험 유지가 유리한 사람
이런 사람은 신중해야 한다
✔ 도수치료 자주 받음
✔ 체외충격파 치료 이용
✔ 비급여 주사 자주 맞음
✔ 50대 이상(나의 경우 허리가 아파 체외충격파나 도수치료를 받을 수 밖에 없다.)
✔ 병원 이용 빈도가 높음
✔ 향후 의료비 지출 가능성이 큼
보험 전문가들도 병원 이용이 많은 사람은 기존 실손 유지가 유리할 수 있다고 조언한다.
기존 가입자 특별 혜택도 나온다
2026년 11월부터
1)선택형 할인 특약
- 도수치료 제외
- 비급여 MRI 제외
- 자기부담률 상향등을 선택하면 보험료를 약 30~40% 할인받을 수 있다.
2) 계약전환 할인
1·2세대 가입자가 5세대로 전환하면 3년 동안 보험료를 할인받을 수 있다. 5세대 보험료를 3년간 50% 할인하는 방안도 제시됐다.
5세대 실손보험 가입 방법
2026년 5월 6일부터 삼성화재를 비롯해 16개 보험사에 가입할 수 있다
가입 방법
- 보험설계사 상담
- 보험사 홈페이지
- 보험다모아
- 콜센터
- 보험사 지점 방문
다함경제 인사이트
5세대 실손보험의 핵심은 한 문장으로 정리된다. "덜 내고 덜 받는다." 보험료는 분명히 싸졌다. 하지만 도수치료나 비급여 주사를 자주 이용하는 사람에게는 기존 실손보험이 훨씬 유리할 수 있다.
반대로 병원을 거의 가지 않는 건강한 가입자라면 보험료를 절반 가까이 줄일 수 있는 기회가 될 수 있다. 실손보험은 남들이 갈아탄다고 따라가는 상품이 아니다. 최근 3년간 내가 실제로 병원에서 얼마나 보험금을 받았는지 먼저 계산해 보는 것이 가장 중요하다.
나는 허리 통증에 노출되어 있어 기존 실손보험을 잘 관리하기로 했다.
FAQ
Q. 5세대 실손보험 보험료는 얼마나 저렴해지나요?
4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다.
Q. 도수치료는 보장되나요?
아니다. 5세대에서는 도수치료와 체외충격파 치료가 보장에서 제외된다.
Q. 기존 실손보험 가입자도 전환 가능한가요?
가능하다. 가입 보험사를 통해 별도 심사 없이 전환할 수 있다.
Q. 전환 후 다시 돌아갈 수 있나요?
전환 후 일정 기간 내에는 기존 상품으로 복귀가 가능하다.
